钙在RCA时的管理风险点
钙管理
凝血途径无非两种：内源性凝血途径和外源性凝血途径。钙离子作为参与体内凝血过程的重要物质，也称凝血因子IV，参与内外源性凝血途径的各个环节。而RCA的关键和核心是钙管理，因此合理有效的钙离子管理势在必行。
在RCA-CRRT过程中，体外循环的关键环节是调节枸橼酸和钙离子的局部浓度。目前学术界普遍认为，当管路中的钙离子降至0.25~0.35mmol/L时，可达到理想的局部抗凝效果，此时滤器前枸橼酸浓度为3~5mmol/L。
钙异常
在RCA-CRRT过程中，一般认为，外周血iCa2+ 达到1.0~1.2mmol/L时，可维持机体的凝血功能正常，降低出血风险。
钙剂补充不足或枸橼酸蓄积时，可导致在血液滤过期间或血液滤过后发生低钙血症，并引发低血钙性抽搐、低血压、心律失常，甚至心脏骤停及死亡等严重并发症。持续的低血钙症，可能造成患者处于负钙平衡状态，甲状旁腺素分泌亢进，导致骨钙持续释放，严重影响机体骨代谢。
在治疗早期将iCa2+ 浓度补充至正常范围，则可能会导致后期发生 高钙血症 ，这是因为CRRT后期仅需要补充被滤器清除的钙，而前期还需补充与枸橼酸 螯合的钙量；此外，若体内枸橼酸代谢障碍，枸橼酸钙螯合物不能充分及时的代谢，也会造成高钙血症。
钙剂补充方式
在枸橼酸抗凝过程中常常会丢失掉部分钙离子，因此若想保证体内正常的凝血功能，必须补充被滤器清除的部分钙剂。
目前，钙的补充方式主要有置换液配比钙剂、单独输注以及二者混合补充等。而 钙剂的补充途径由于透析液、置换液类型不同，临床中显得有所区别。
01
透析液和（或）置换液含钙型：国外多项研究表明，适当配比的含钙透析液和（或）置换液足以达到有效、安全的抗凝和补钙目的、满足钙平衡要求，不需要额外补钙，有效性和安全性与无钙置换液型方案相当。
然而也有学者提出，即使置换液含钙，也需要持续额外补充钙剂。
02
透析液、置换液均不含钙型：目前，无钙置换液的RCA-CRRT也有使用，此类型则需额外补充钙剂来保证治疗有效性和安全性。
补充方式一般有两种：血滤导管静脉端或除管路所在深静脉之外的其他深静脉，其中临时性双腔中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是CRRT的首选血管通路。根据血液循环过程、RCA体外抗凝机制及血滤导管特征等，这2种途径都是合理且可行的。由于临床用药的配伍禁忌或输液设备因素的限制等，这2种途径经常被便利性选择。
钙的监测
近年来，医师通过监控PH、钙离子浓度、血清总钙-离子钙比值等参数，评估体内酸碱状况、监测钙离子水平，并动态调整治疗方案、适时输注碳酸氢根等缓冲剂，电解质及酸碱失衡得到及时地发现并加以纠正，使枸橼酸抗凝更加安全可靠。
临床最常用的方法：测定体内iCa2+ ，预防并及时发现不良反应。（iCa2+ 正常1.0~1.2mmol/L）
监测时间
临床最早普遍使用的是常规频繁监测，通常间隔2~4h；也有学者认为应该阶段式监测，在治疗初始阶段加强监测。总之，测量间隔时间除了受到患者病情影响之外，与CRRT技术的成熟度、监测手段等也有关。
取样位点
对于采样位点，需要满足以下要求▼
应能检测到体外回路中的最高 i Ca 2+浓度，以便调整枸橼酸剂量；
要求相对稳定，避免枸橼酸的过度调节。
体外游离钙监测位置
通过测定体外循环管路（滤器后进入体内，补钙前）游离钙来监测抗凝效果，一般控制0.20 – 0.40 mmol/L说明抗凝效果非常好。
体内游离钙监测位置
通过测定体内游离钙（引血端未补入枸橼酸钠前，外周静脉血或患者有有创血压监测的可以抽取动脉血气）监测抗凝剂的用量以及钙的需要补入量，一般外周静脉或动脉游离钙控制在1 -1.2mmol/L。保持“体外低，体内正常”的钙离子浓度，枸橼酸抗凝的基本要求。
本文来源：山外山血液净化，转载非商业用途仅供交流学习关于酷医云
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